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Cohabitant
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Veuillez indiquer les personnes qui ne sont pas sur votre composition de ménage et qui habiteront le logement avec vous. Merci de préciser pourquoi ces personnes ne sont pas reprises sur votre composition de ménage: garde alternée, regroupement familial, autre, ....
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Logement actuel
Comment êtes-vous logé actuellement?
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logement social
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structure d'urgence
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Quelle(s) commune(s) ne voulez-vous PAS habiter?
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Laeken
Schaerbeek
Etterbeek
Ixelles
Saint-Gilles
Anderlecht
Molenbeek
Koekelberg
Ganshoren
Berchem-Ste-Agathe
Jette
Neder-over-Hembeek
Saint-Josse
Uccle
Woluwé-Saint-Pierre
Woluwé-Saint-Lambert
Auderghem
Watermael-Boitsfort
Haren
Forest
Evere
Jusque quel étage acceptez-vous de monter sans ascenseur?
(Nécessaire)
peu importe
1er étage
2ème étage
3ème étage
4ème étage
Si vous êtes une personne seule, recherchez-vous ?
studio
appartement avec une chambre
peu importe
Dettes
Avez-vous des dettes?
(Nécessaire)
non
oui
Montant
Etes-vous en médiation de dettes?
(Nécessaire)
oui
non
Service social
Etes-vous suivi par un service social ?
(Nécessaire)
non
oui
Nom du service
Personne de contact
Coordonnées
PMR - handicap
Des personnes sont elles en situations de handicap ?
(Nécessaire)
non
oui
Merci d'indiquer les personnes en situation de handicap:
Nom
Prenom
Handicap (oui/non)
66% (oui/non)
Fauteuil roulant (oui/non)
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Remarques éventuelles
Veuillez indiquer ci-dessous toutes précisions utiles
Données personnelles
En signant ce document, le candidat :
autorise Comme Chez Toi à utiliser les informations reprises sur ce formulaire et les exploiter dans le cadre de sa demande de location d’un logement.
autorise Comme Chez Toi, dans l'exercice de son activité d'Agence Immobilière Sociale, à accèder aux données personnelles disponibles auprès des services du SPF Finances, du Registre National, de la Banque Carrefour de la Sécurité Sociale et des administrations locales.
peut exercer à tout moment son droit d'accès aux données le concernant et les faire rectifier ou en demander l'archivage.
Documents indispensables
Veuillez joindre les documents suivants:
Cartes d'identité recto/verso de toutes les personnes qui habiteront le logement
(Nécessaire)
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Composition de ménage ( N'oubliez pas de barrer directement sur votre composition de ménage les personnes qui ne seraient pas concernées par la demande de logement. )
(Nécessaire)
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L'intégralité de votre dernier avertissement extrait de rôle ou attestation CPAS, chômage, pension, mutuelle
(Nécessaire)
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Les extraits bancaires ne sont pas des preuves valables.
Le cas échéant, copie de tout autre document utile à votre demande
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Règlement attribution
Je déclare sur l'honneur que:
Je suis dans les conditions de revenus du logement social
J'ai pris connaissance du règlement d'attribution de Comme Chez Toi disponible sur internet
Après 2 refus de logements (ou sans réaction) ma demande de logement sera radiée
Je dois communiquer tout changement : adresse, téléphone, e-mail, composition de ménage, ...
Si Comme Chez Toi ne parvient pas à me joindre, ma demande de logement sera désactivée
Aucune personne du ménage n'est propriétaire ou usufruitier d'un bien immobilier
Date et signature
Pour être valable, le présent formulaire doit être complet , lisible, daté et signé.
Date
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Signature du chef de ménage
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Signature du cohabitant
